Demande d’accompagnement – Karine Brisson, travailleuse sociale et zoothérapeute

Demande d'accompagnement

Prénom

Nom

Courriel

Téléphone

Pour qui cherches-tu de l'aide ?

* S'il s'agit d'un enfant mineur, écrire les coordonnées de l'autre parent svp (nom complet, courriel, téléphone)

Quel est ton principal motif de consultation ? Et quels sont tes défis actuels en lien avec ce motif ?

Qu'as-tu tenté de faire pour régler la situation ? (autres démarches professionnelles, stratégies utilisées, etc.) et quels ont été les résultats ?

Pourquoi fais-tu une demande d'aide aujourd'hui ? (déclencheur) et non pas le mois dernier par exemple

Pourquoi veux-tu travailler avec moi spécifiquement ?

Comment as-tu entendu parlé de moi ?

Y a-t-il d'autres informations que tu aimerais me partager ?

As-tu pris ton rendez-vous pour ton évaluation ?

Oui. C'est super ! Non. Fais le maintenant pour ne pas attendre plus longtemps pour obtenir des services.

Si tu as des rapports ou évaluations professionnelles, joints-les ici svp

Merci d’avoir pris le temps de remplir ce formulaire !! Ça va me donner une meilleure idée de tes besoins et de comment je peux t’aider.